様式第11(第 12 条関係)
特定施設使用廃止届出書
平成 年 月 日 柏原市長
申請者
住所
氏名 ㊞
(電話番号 )
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
特定施設の使用を廃止したので、下水道法第12 条の 7 第の規定により、次のとおり届け出ま す。
工場又は事業場の
名称 ※整理番号
工場又は事業場の
所在地 ※受理年月日
特定施設の種類
※備考
特定施設の 設置場所
使用廃止の年月日
使用廃止の理由
備考 ※印の欄には記載しないこと。
全文
様式第11(第 12 条関係)
平成 年 月 日 柏原市長
申請者
住所
氏名 ㊞
(電話番号 )
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
特定施設の使用を廃止したので、下水道法第12 条の 7 第の規定により、次のとおり届け出ま す。
工場又は事業場の
名称 ※整理番号
工場又は事業場の
所在地 ※受理年月日
特定施設の種類
※備考
特定施設の 設置場所
使用廃止の年月日
使用廃止の理由
備考 ※印の欄には記載しないこと。
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