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Word 水質規制に関する届出 | 大阪府柏原市

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Academic year: 2018

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様式第11(第 12 条関係)

特定施設使用廃止届出書

平成  年  月  日 柏原市長

申請者

住所

氏名

(電話番号      )

氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名

特定施設の使用を廃止したので、下水道法第12 条の 7 第の規定により、次のとおり届け出ま す。

工場又は事業場の

名称 ※整理番号

工場又は事業場の

所在地 ※受理年月日

特定施設の種類

※備考

特定施設の 設置場所

使用廃止の年月日

使用廃止の理由

備考 ※印の欄には記載しないこと。

参照

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